Inschrijfformulier – Huisartsenpraktijk Het Juk – Kootwijkerbroek
Schoonbeekhof 3 3774 DA Kootwijkerbroek Tel:0342-442001
Header afbeelding

Inschrijfformulier

In verband met toenemende drukte en uitbreiding van Kootwijkerbroek nemen we alleen nog patiënten uit Kootwijkerbroek aan.

WID-registratie (WID staat voor Wet op de Identificatieplicht)

Zorgverleners moeten kunnen vaststellen dat het BSN-nummer en de persoon bij elkaar horen. De identificatieplicht in de zorg geldt voor iedereen, dus ook voor minderjarigen jonger dan 14 jaar.

Voor inschrijving in de praktijk zal de assistente u vragen om een geldig identiteitsbewijs (Rijbewijs, Identiteitskaart, paspoort, GBA-uittreksel) te laten zien. Uw BSN-nummer wordt gecontroleerd en daarna kunt u officieel worden ingeschreven.

Personen die zijn ingeschreven in de Basisregistratie personen (BRP) beschikken over een BSN nummer. Als u een uittreksel wilt waar uw BSN op vermeld staat, kunt u dit aanvragen bij uw gemeente.

Kinderen legitimeren

Kinderen kunnen sinds 26 juni 2012 niet meer worden bijgeschreven in het paspoort van de ouder. Een bestaande bijschrijving in een nog geldig paspoort kan nog wel gebruikt worden als identificatie in de zorg.

Als u (nog) geen document heeft waarop het BSN van uw kind staat, kan de gemeente u een uittreksel verstrekken met hierop het BSN van uw kind. Bij de geboorteaangifte wordt dit uittreksel ook verstrekt door uw gemeente.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord