Uw huisarts in Kootwijkerbroek

Welkom op de website van huisartsenpraktijk Het Juk. We willen ons werk doen met de missie: met liefde en respect goede zorg leveren aan onze patiënten.

Inschrijfformulier

WID-registratie (WID staat voor Wet op de Identificatieplicht)

Zorgverleners moeten kunnen vaststellen dat het BSN-nummer en de persoon bij elkaar horen. De identificatieplicht in de zorg geldt voor iedereen, dus ook voor minderjarigen jonger dan 14 jaar.

Voor inschrijving in de praktijk zal de assistente u vragen om een geldig identiteitsbewijs (Rijbewijs, Identiteitskaart, paspoort, GBA-uittreksel) te laten zien. Uw BSN-nummer wordt gecontroleerd en daarna kunt u officieel worden ingeschreven.

Personen die zijn ingeschreven in de Basisregistratie personen (BRP) beschikken over een BSN nummer. Als u een uittreksel wilt waar uw BSN op vermeld staat, kunt u dit aanvragen bij uw gemeente.

Kinderen legitimeren

Als u (nog) geen document heeft waarop het BSN van uw kind staat, kan de gemeente u een uittreksel verstrekken met hierop het BSN van uw kind. Bij de geboorteaangifte wordt dit uittreksel ook verstrekt door uw gemeente.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Huisartsenpraktijk Het Juk
Schoonbeekhof 3
3774 DA Kootwijkerbroek

Toestemming

Datum van tekenen: 07-06-2025

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord